各種届出フォーム

記入年月日

氏名

メールアドレス

現在の会員種別

正会員

準会員

賛同会員

届出内容の選択

「名簿記載事項の変更」を届け出ます。　→①に進んでください。

「会員種別の移行」を届け出ます。　　　→②に進んでください。

「退会」を届け出ます。　　　　　　　　→③に進んでください。

①変更事項を教えてください（複数回答可）。

氏名

送付先

送付先住所

勤務先

メールアドレス

電話番号

その他

変更の具体的な内容を教えてください。（例：送付先を自宅から勤務先に変更、自宅住所を大津市○○に変更）

②移行の希望を教えてください。

本会の趣旨に賛同し、準会員から正会員への移行を申し込みます。　→（1）に進んでください。

本会の趣旨に賛同し、正会員から準会員への移行を申し込みます。　→（2）に進んでください。

（1）臨床心理士登録番号および取得年を教えてください。

※資格取得の確認のため、臨床心理士登録カードの写真をメールに添付して、事務局info@shiga-clini-psy.comに送信してください。

認定番号

取得年(西暦)

（2）移行の理由を教えてください。（例：臨床心理士資格を更新せず、2024年3月末で資格喪失したため）

③退会の理由を教えてください。（例：他府県に転居するため／他府県に転職するため／退職するため）

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